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Parenting Education Program (PEP) Registration

If you would like more information about Parenting Education Program, please contact Melissa Reed at 203-583-8181 Ext 655 (CCIH).

Session Requested(Required)

You have the right to attend class together or separately from your child(ren’s) other parent. / Usted tiene el derecho de participar en la clase junto a o separadamente del otro padre de su(s) hijo(s). 

Please check here if you DO NOT want to attend the same class as your child(ren’s) other parent. / Por favor marque aquí si usted NO desea participar en la misma del otro padre de su(s) hijo(s).
Have you and your child(ren’s) other parent had any domestic violence issues or other safety concerns? / ¿Han tenido usted y el otro padre de su(s) hijo(s) algún problema de violencia doméstica u otra situación que afecte la seguridad?(Required)
Is there any type of Court Order currently filed against you or your child(ren’s) other parent, such as a restraining order, protective order, or no contact order? / ¿Hay actualmente algún tipo de orden judicial presentada en contra de usted o del otro padre de su(s) hijo(s), tal como una orden de alejamiento, una orden de restricción u una orden de no contacto?(Required)
Do you have any special needs to assist you in attending the class? ¿Tiene usted alguna necesidad especial con la que podamos asistirle para que participe en la clase?
Do you need a class taught in Spanish?¿Necesita usted que una clase sea impartida en español?(Required)
Did the Court provide you with a fee waiver for this class? / ¿Le proporcionó la corte una dispensa del pago de esta clase?
The class fee is $150 and must be received prior to the start of the class. Payment will be made by: / El costo de la clase es de $150 y debe recibirse antes del comienzo de la clase. El pago se hará por:(Required)
By checking the box below, you agree that you have read and understand the following: I understand that filling out this form does not guarantee me a spot in any specific Parenting Education Program (PEP) Class. An email will be sent confirming that payment and registration are complete prior to the day of your class. If the requested class is not available, you will be provided with alternative classes by phone or email. The class fee of $150 is due in advance. We accept credit cards, cash and cashier's checks. Thank you. . . . . . . . . / . . . . . . . . . Al marcar esta casilla, usted acepta que ha leído y comprende la declaración que figura debajo.Entiendo que completar este formulario no me garantiza un puesto en ninguna Clase de Educación para Padres específica. Se enviará un correo electrónico que confirma que el pago y la inscripción han sido completados antes del día de su clase. Si la clase solicitada no está disponible, se le ofrecerá clases alternativas por teléfono o correo electrónico. El costo es $150 y el pago debe ser hecho por adelantado. Aceptamos tarjetas de crédito, efectivo y cheques de caja. Gracias.(Required)
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Community Center for Integrated Health (CCIH)

CCIH

8:30 AM to 4:30 PM M-F
PEP Contact: Melissa Reed: 203-583-8181 Ext 655

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